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中化集團(tuán)聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸著火事故調(diào)查報告
2024-04-20
文章詳情

中化集團(tuán)聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸著火事故調(diào)查報告.docx


2023年5月1日上午8時36分許,位于聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)的中化集團(tuán)魯西化工集團(tuán)聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司1#雙氧水裝置發(fā)生爆炸著火事故,造成10人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失5445.31萬元。

近日,山東省政府對中化集團(tuán)聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸著火事故調(diào)查報告作出批復(fù),對42名相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。山東省人民政府同意事故調(diào)查組對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議:因在事故中死亡,3人免予追究刑事責(zé)任人員;建議依法追究包括運(yùn)行三班調(diào)度和運(yùn)行三班值班長等5人在內(nèi)的刑事責(zé)任;對雙氧水公司副總經(jīng)理建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任;建議企業(yè)層面給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員18人;建議黨委政府及部門層面給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理人員18人。
事故直接原因操作人員在抽吸成品罐內(nèi)70%雙氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜時,大量抽入了70%雙氧水;工作液配制釜內(nèi)原存有的氧化液、地溝工作液中含有氧化鋁粉末、鈀催化劑粉末、灰塵等雜質(zhì);這些雜質(zhì)引起高濃度雙氧水分解放熱,導(dǎo)致釜內(nèi)溫度升高、雙氧水分解加速、壓力升高,最終引發(fā)高濃度雙氧水發(fā)生劇烈分解爆炸、高濃度雙氧水與工作液體系發(fā)生劇烈凝聚相爆炸,造成工作液配制釜粉碎性解體。
事故發(fā)生前,裝置現(xiàn)場有3名操作人員正在進(jìn)行工作液回收作業(yè),另有事故企業(yè)負(fù)責(zé)人、工藝、設(shè)備和維保等9人正在排查濃縮工藝系統(tǒng)70%雙氧水產(chǎn)品濃度不達(dá)標(biāo)問題,并對現(xiàn)場安全措施進(jìn)行檢查和辦理設(shè)備拆解、臨時管線使用等檢維修作業(yè)審批手續(xù),存在多人聚集情況,造成重大人員傷亡。

中化集團(tuán)聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司
“5·1”重大爆炸著火事故調(diào)查報告

2023年5月1日上午8時36分許,位于聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)(以下簡稱聊城高新區(qū))的中化集團(tuán)魯西化工集團(tuán)聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司1#雙氧水裝置發(fā)生爆炸著火事故,造成10人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失5445.31萬元。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,中化集團(tuán)聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸著火事故是一起因?qū)Ω邼舛入p氧水安全風(fēng)險辨識不清,管控不力,違章操作,現(xiàn)場人員聚集造成的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故單位情況
(一)事故相關(guān)單位基本情況
1.中國中化集團(tuán)有限公司(以下簡稱中化集團(tuán))。該公司成立于1981年8月11日,統(tǒng)一社會信用代碼:91110000100000411L,類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨(dú)資),注冊資本4340421萬元,法定代表人李凡榮,注冊地址:北京市西城區(qū)復(fù)興門內(nèi)大街28號。經(jīng)營范圍:化肥內(nèi)貿(mào)經(jīng)營;境外期貨業(yè)務(wù);對外派遣實(shí)施承包境外工程所需勞務(wù)人員;危險化學(xué)品生產(chǎn);危險化學(xué)品經(jīng)營等。中化集團(tuán)是中國中化控股有限責(zé)任公司(以下簡稱中國中化)的全資下屬企業(yè)。
2.魯西集團(tuán)有限公司(以下簡稱魯西集團(tuán))。該公司成立于2001年12月20日,統(tǒng)一社會信用代碼:91371500167854745H,類型為其他有限責(zé)任公司,注冊資本108000萬元,法定代表人張方,注冊地址:聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)魯西化工總部駐地。經(jīng)營范圍包括化學(xué)原料、機(jī)械設(shè)備和化工原料(未經(jīng)許可的危險品除外)的生產(chǎn)和銷售;自有房屋、土地的租賃,物業(yè)管理、房屋修繕、水電暖等公共設(shè)備的維修,環(huán)境綠化工程;種植和施肥機(jī)械、作物收獲機(jī)械的租賃;化工技術(shù)咨詢與服務(wù);企業(yè)管理軟件的開發(fā)及服務(wù)。魯西集團(tuán)為中化集團(tuán)控股的下屬子公司。
3.魯西化工集團(tuán)股份有限公司(以下簡稱魯西化工集團(tuán))。該公司成立于1998年6月11日,統(tǒng)一社會信用代碼:91370000614071479T,類型為其他股份有限公司(上市),注冊資本191967萬元,法定代表人王延吉,注冊地址:聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)魯西化工總部駐地。經(jīng)營范圍:化學(xué)肥料及安全生產(chǎn)許可證范圍內(nèi)化工原料的生產(chǎn)銷售(以上限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營);供熱、供汽服務(wù);化工產(chǎn)品(危險化學(xué)品、易制毒品除外)的生產(chǎn)、銷售;化工生產(chǎn)專用設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、安裝、銷售;化工技術(shù)咨詢與服務(wù)。中化集團(tuán)為魯西化工集團(tuán)的實(shí)際控股公司。魯西集團(tuán)為魯西化工集團(tuán)的控股公司。事故發(fā)生前,魯西化工集團(tuán)正“反向”吸收合并魯西集團(tuán),但相關(guān)手續(xù)仍未辦理完結(jié),事故發(fā)生后本次吸收合并交易暫停。
4.魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)。該集團(tuán)是魯西化工集團(tuán)對下屬子公司管理設(shè)置的一個非法人單位,內(nèi)設(shè)安全監(jiān)督管理部、運(yùn)行安全管理部、工藝安全管理部等11個專業(yè)管理部門,負(fù)責(zé)管理包括聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司、聊城魯西多元醇新材料科技有限公司等16家法人單位。
5.聊城魯西雙氧水新材料科技有限公司(以下簡稱雙氧水公司)。該公司成立于2019年8月19日,統(tǒng)一社會信用代碼:91371500MA3QE03NXC,類型為其他有限責(zé)任公司,注冊資本55000萬元,法定代表人梁毅,注冊地址:聊城化工產(chǎn)業(yè)園內(nèi)魯西集團(tuán)駐地。經(jīng)營范圍:雙氧水的生產(chǎn)與銷售;化工新材料的科研與開發(fā);鋼材、潤滑油、液壓油的購銷等。魯西化工集團(tuán)為雙氧水公司 100%實(shí)際控股單位。
(二)雙氧水公司安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況
雙氧水公司共有職工180余人,主要負(fù)責(zé)人梁毅(兼雙氧水事業(yè)部部長),副總經(jīng)理?xiàng)罘驏|,安全總監(jiān)楊丙磊。公司成立了安全管理委員會,下設(shè)安全生產(chǎn)辦公室,由楊夫東兼任辦公室主任,成立了安全科作為專職安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配備1名安全科長(石吉泉)、3名專職安全生產(chǎn)管理人員(王猛、孫濤、何志群)。經(jīng)查詢,主要負(fù)責(zé)人及6名安全管理人員均經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。

(三)事故項(xiàng)目許可情況
雙氧水公司于2019年8月6日初次取得《安全生產(chǎn)許可證》(編號:(魯)WH 安許證字〔2019〕150004號),許可范圍:144.6萬噸/年27.5%雙氧水。發(fā)生事故的1#雙氧水裝置始建于2012年,最初設(shè)計(jì)產(chǎn)能為18萬噸/年27.5%雙氧水。2020年5月,雙氧水公司辦理雙氧水質(zhì)量提升改造項(xiàng)目立項(xiàng),計(jì)劃改造現(xiàn)有生產(chǎn)雙氧水裝置提濃工序,生產(chǎn)50%、60%、70%濃度雙氧水;2020年10月6日,雙氧水公司與技術(shù)轉(zhuǎn)讓方滄州蘭祥信息技術(shù)咨詢有限公司簽訂雙氧水濃縮技術(shù)轉(zhuǎn)讓協(xié)議;聊城市行政審批服務(wù)局分別于2020年12月8日和2021年1月20日頒發(fā)了《危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全審查意見書》(聊行審?;?xiàng)目審字(2020)24號)和《危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全審查意見書》(聊行審?;?xiàng)目審字(2021)4號),同意該改造項(xiàng)目通過安全條件審查和安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查。
2021年1月21日改造項(xiàng)目開工建設(shè),2021年4月8日完成施工。2021年4月27日正式投料試車,2021年8月29日完成竣工驗(yàn)收,2022年4月6日完成了安全生產(chǎn)許可證變更,許可范圍增加了50%、60%、70%濃度雙氧水。2022年8月4日雙氧水公司辦理安全生產(chǎn)許可證延期換證手續(xù),取得《安全生產(chǎn)許可證》,有效期為2022年8月6日至2025年8月5日,許可范圍:144.6萬噸/年27.5%雙氧水(根據(jù)不同工況,其中分別最多每年產(chǎn)35%雙氧水30萬噸、50%雙氧水44.8萬噸、60%雙氧水3萬噸、70%雙氧水2.2萬噸)。
二、事故裝置、事故設(shè)備和雙氧水生產(chǎn)工藝等情況

(一)事故裝置基本情況

雙氧水公司現(xiàn)有7套雙氧水生產(chǎn)裝置(1-7#)。本次事故裝置系1#雙氧水裝置,是在2012年建成的18萬噸/年27.5%雙氧水裝置基礎(chǔ)上,實(shí)施了《雙氧水質(zhì)量提升改造項(xiàng)目》,增加了生產(chǎn)50%、60%、70%三種規(guī)格雙氧水產(chǎn)品能力。截止2023年4月,共生產(chǎn)70%雙氧水12284.5噸。事故發(fā)生前,1#雙氧水裝置(產(chǎn)品為27.5%雙氧水)處于運(yùn)行狀態(tài),產(chǎn)品提濃單元(70%雙氧水)處于停車狀態(tài)。

(二)事故設(shè)備基本情況

1.工作液配制釜
1#雙氧水生產(chǎn)裝置工作液配制釜共有A、B、C三臺,其中,配制釜A用于配制堿性物料,配置釜B用于配制酸性物料和雙氧水,配制釜C用于配制碳酸鉀溶液。三臺配制釜禁止混用,酸釜只能抽酸性工作液和雙氧水,堿釜只能抽堿性物料。發(fā)生事故的為配制釜B(以下簡稱B釜,見圖1)。設(shè)備規(guī)格為φ2200/2500×4205mm,全容積12 m3,液位計(jì)測量容積約11.48 m3;內(nèi)筒介質(zhì)為工作液,設(shè)計(jì)壓力0.8MPa,工作壓力-0.1~0.7MPa,設(shè)計(jì)溫度210℃,工作溫度160℃,材質(zhì)為S32168不銹鋼,筒體厚度40mm,封頭厚度25/40mm;外夾套介質(zhì)為過熱蒸汽,設(shè)計(jì)壓力1.3MPa,工作壓力1.2MPa,設(shè)計(jì)溫度210℃,工作溫度200℃,材質(zhì)為Q345R碳鋼,夾套/換熱管厚度18/18mm。設(shè)備凈重量11853kg(不含料液、外接管件及攪拌系統(tǒng))。
B釜按I類壓力容器設(shè)計(jì)(設(shè)計(jì)使用年限10年),2013年7月31日投入使用,2014年2月18日取得特種設(shè)備使用登記證,2022年4月27日檢驗(yàn)結(jié)論:壓力容器的安全狀況等級評定為3級,有效期至2023年7月,符合要求。
圖片

2.70%雙氧水儲罐

本次事故中用于70%雙氧水成品儲罐(以下簡稱濃品A罐,見圖2),是抽取工作液的雙氧水儲罐,位于事故企業(yè)中間罐區(qū)。該罐區(qū)位于事故裝置東側(cè)27m處,罐區(qū)內(nèi)共設(shè)有12臺300m3的儲罐,其中,2臺儲存重芳烴、2臺儲存工作液、1臺儲存高濃度雙氧水(70%)、3臺為濃品配制儲罐、2臺為稀品配制儲罐、2臺為事故罐。濃品A罐位于罐區(qū)西側(cè)由北向南第3個儲罐(見圖3),企業(yè)設(shè)備管理位號V3103A,立式固定頂罐,常壓容器,φ6600×8800mm,全容積300m3;罐體材質(zhì)S31603不銹鋼,設(shè)備凈重量35400kg;罐壁側(cè)面人孔孔徑DN500,人孔中心距罐底1000mm。


(三)工作液回收工藝
1#雙氧水裝置的工作液配制釜B,自2016年2#雙氧水裝置建成開車后,就不再用于配制工作液,僅用于不定期回收1#雙氧水裝置(包括稀品和濃品)的工作液。事故發(fā)生時,工作液回收系采用真空泵負(fù)壓抽吸,通過臨時管道,將70%雙氧水儲罐內(nèi)的工作液回收至工作液配制釜B。其中,真空泵與配置釜采用固定式管道法蘭連接。
(四)相關(guān)物料理化特性
1.雙氧水
過氧化氫(分子式H2O2)水溶液俗稱雙氧水,為無色透明液體,屬于氧化性液體,含量≥60%為類別1,20%≤含量<60%為類別2,8%≤含量<20%為類別3。70%雙氧水的密度為1.28克/毫升,27.5%雙氧水的密度為1.10克/毫升。雙氧水是具有爆炸性的強(qiáng)氧化劑,本身不燃,但與許多無機(jī)化合物或雜質(zhì)接觸后會迅速分解而導(dǎo)致爆炸,同時放出大量的熱量、氧和水蒸氣。有研究表明,雙氧水的氧化性隨著濃度的升高而增大,反應(yīng)活性增強(qiáng)、能量密度增高,濃度高于44wt%的雙氧水與有機(jī)物混合后,可發(fā)生凝聚相爆炸。大多數(shù)重金屬(如鐵、銅、銀、鉛、汞、鋅、鈷、鎳、鉻、錳等)及其氧化物和鹽類都是雙氧水分解活性催化劑,塵土、香煙灰、碳粉、鐵銹等也能加速其分解。與許多有機(jī)物如糖、淀粉、醇類石油產(chǎn)品等可形成爆炸性混合物,在撞擊、受熱或電火花作用下能發(fā)生爆炸。在有限空間中加熱有爆炸危險。在堿性溶液中極易分解,在遇強(qiáng)光,特別是短波射線照射時也能發(fā)生分解。雙氧水分解反應(yīng)速度隨溫度、pH及雜質(zhì)含量的增加而增加,分解放出的熱量進(jìn)一步促使體系的溫度升高和分解速度加快。pH值3.5-4.5的過氧化氫中性溶液最穩(wěn)定。
2.工作液
重芳烴和磷酸三辛酯為溶劑、2-乙基蒽醌為溶質(zhì)配成的工作液,用于蒽醌法雙氧水的生產(chǎn)。重芳烴成份主要為碳九或碳十餾分,即三甲苯、四甲苯異構(gòu)體混合物,另外還含有少量二甲苯、萘及膠質(zhì)物。工作液的理化性質(zhì)類同于重芳烴,為可燃性液體,當(dāng)周圍環(huán)境達(dá)到燃燒條件(如火源、助燃劑等)時即可燃燒。其蒸氣與氧或空氣混合后,可形成爆炸性混合物,達(dá)到爆炸極限后,在明火、靜電等作用下可發(fā)生爆炸、燃燒。
三、事故發(fā)生經(jīng)過
事故企業(yè)的1#雙氧水裝置的濃品生產(chǎn)裝置可生產(chǎn)50%、60%、70%三種規(guī)格雙氧水。2023年4月4日至25日生產(chǎn)50%雙氧水。從25日開始生產(chǎn)70%雙氧水時,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品濃度達(dá)不到要求,26日濃品生產(chǎn)裝置停車,排查產(chǎn)品不合格的原因。事故發(fā)生前,已經(jīng)排查拆裝了部分設(shè)備,5月1日繼續(xù)進(jìn)行排查。
為了確定70%雙氧水成品儲罐中是否含油(工作液),雙氧水公司副總經(jīng)理?xiàng)罘驏|和工藝管理員范宗哲、設(shè)備管理員石金勇,于4月30日上午8時左右辦理了70%雙氧水成品儲罐人孔打開作業(yè)票證(企業(yè)內(nèi)部規(guī)定的作業(yè)審批),10時左右范宗哲與運(yùn)行二班外操趙傳倉通過打開的儲罐人孔,發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)雙氧水表面有浮油(工作液)。當(dāng)日下午14時30分左右,楊夫東和范宗哲再次去現(xiàn)場查看后,確定清理浮油。下午14時57分,范宗哲電話通知運(yùn)行二班調(diào)度葛令偉“人孔打開了,上面有油,已經(jīng)向楊夫東部長匯報了,要求抽油”(抽油即為回收工作液),但當(dāng)日下午葛令偉并未組織清理,而是于當(dāng)晚21時30分許交接班時,向夜班值班調(diào)度于明浩交代了清油事項(xiàng)。
4月30日21時30分許,于明浩根據(jù)葛令偉的交代,在交接班會議臨近結(jié)束時,安排辛濤等3人負(fù)責(zé)回收濃品A罐的浮油(即工作液)。接班后,辛濤、王明琦、劉新凱按照工作要求,對氧化液、工作液、萃余液、萃取液、純水、27.5%成品罐取樣送檢、現(xiàn)場巡查。5月1日凌晨4時前完成了第二次取樣送檢工作。
5月1日凌晨4時26分許,辛濤、王明琦、劉新凱找了三段PE黑色塑料管(內(nèi)徑DN25),用兩個金屬短管串聯(lián)后,一端套在工作液配制釜B下部的導(dǎo)淋管上(位于裝置一層,外徑DN25),另一端伸進(jìn)濃品A罐人孔抽取工作液。4時49分許,啟動真空泵開始回收工作液;6時34分許,停運(yùn)真空泵,關(guān)閉配制釜B底部的DN25倒淋閥;6時37分許,開啟真空泵。在作業(yè)前,未按企業(yè)規(guī)程要求[]檢查、清洗、排空工作液配制釜B內(nèi)的物料。
6時49分許,作業(yè)人員將過路DN25硬殼PE管從接管處斷開,接頭留在路西,路面上DN25硬殼PE管移至路東,三人先后回到主控室吃飯,期間未停運(yùn)真空泵。6時51分許,劉新凱先回到主控室,于明浩向其了解工作液回收情況,6時58分許,辛濤、王明琦回到主控室,于明浩再次向他們了解工作液回收情況。
7時34分許,王明琦、劉新凱、辛濤先后離開主控室去1#裝置;7時45分許,三人配合重新連好塑料管,期間于7時47分許關(guān)閉真空泵;8時16分許又開啟真空泵,繼續(xù)在濃品A罐抽取工作液;8時31分許,辛濤被叫去裝置二層配合排查,王明琦、劉新凱繼續(xù)作業(yè)。
8時34分許,內(nèi)操李薈在主控室發(fā)現(xiàn)工作液配制釜B溫度上升,用對講機(jī)通知辛濤,辛濤打開脫鹽水閥門向釜內(nèi)注水降溫, 8時35分許,工作液配制釜B升溫至55℃時報警,辛濤通過對講機(jī)呼叫王明琦,同時從裝置二層下至一層,發(fā)現(xiàn)配制釜B下部導(dǎo)淋管與軟管連接處泄漏,即刻快速返回裝置二層。此時,配制釜B頂部的玻璃視鏡處已經(jīng)開始向外高壓噴濺柱狀水霧,約10秒后發(fā)生爆炸(爆炸時間為北京時間8時36分32秒,DCS時間為8時37分56秒,此時工作液配制釜B溫度顯示68.69℃)。爆炸瞬間伴隨明火、油煙、塵土騰空四散,爆炸產(chǎn)生的沖擊波及設(shè)備碎片導(dǎo)致事故裝置區(qū)部分設(shè)備、管線、框架等損壞,同時造成北側(cè)聊城魯西多元醇新材料科技有限公司中間罐區(qū)的丁醇儲罐,以及丁/辛醇裝置原料凈化單元、中間罐區(qū)、管廊等設(shè)備設(shè)施可燃液體、可燃?xì)怏w泄漏,并引發(fā)火災(zāi),多元醇裝置全線停車(見圖4)。圖4
此次事故造成正在事故裝置現(xiàn)場及附近進(jìn)行作業(yè)的12人,10人死亡、1人受傷(楊夫東),1人幸免于難(劉新凱)。其中,事故企業(yè)負(fù)責(zé)人、工藝、設(shè)備和維保等9名人員,正在對雙氧水濃縮工藝系統(tǒng)存在的70%雙氧水產(chǎn)品濃度不達(dá)標(biāo)問題進(jìn)行排查并辦理作業(yè)審批手續(xù);另有3名操作人員正在實(shí)施雙氧水工作液回收作業(yè)。
四、事故應(yīng)急處置情況
(一)事故信息接報及響應(yīng)情況
2023年5月1日8時39分,魯西化工集團(tuán)總經(jīng)理王延吉接電話報告1#雙氧水裝置附近出現(xiàn)爆炸著火事故。8時51分,魯西化工集團(tuán)副總經(jīng)理姜吉濤向中化集團(tuán)電話報告。8時59分,聊城高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(以下簡稱聊城高新區(qū)管委會)與姜吉濤電話溝通事故情況。10時25分,雙氧水公司以電子郵件形式向聊城高新區(qū)管委會報告事故造成2人受傷,人員已送醫(yī)院救治。10時33分,聊城高新區(qū)管委會電話報告聊城市應(yīng)急局。10時42分,聊城市應(yīng)急局向省應(yīng)急廳電話報告事故,此后省應(yīng)急廳持續(xù)調(diào)度提醒聊城市應(yīng)急局盡快核實(shí)事故傷亡等有關(guān)情況。13時02分,聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成1人死亡、1人受傷。13時27分,聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成2人死亡、2人受傷;13時34分,向省應(yīng)急廳電話報告。14時11分,聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成4人死亡、1人受傷;14時29分,向省應(yīng)急廳續(xù)報。16時20分,聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成5人死亡、1人受傷、1人失聯(lián);16時28分,向省應(yīng)急廳續(xù)報。21時05分,聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成7人死亡、1人受傷、1人失聯(lián);21時24分,向省應(yīng)急廳續(xù)報。5月2日12時24分,聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成7人死亡、1人受傷、3人失聯(lián);12時28分,向省應(yīng)急廳續(xù)報。5月3日7時36分,聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成9人死亡、1人受傷、1人失聯(lián);8時06分,向省應(yīng)急廳續(xù)報。5月5日14時03分,聊城市應(yīng)急局接聊城高新區(qū)管委會續(xù)報事故造成10人死亡、1人受傷;14時11分,向省應(yīng)急廳續(xù)報。
(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,企業(yè)立即啟動應(yīng)急預(yù)案,魯西化工集團(tuán)負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場查看事故情況,疏散現(xiàn)場人員,并安排人員對事發(fā)區(qū)域封閉警戒隔離。8時36分許,山東省危險化學(xué)品魯西安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心在聽到爆炸聲響后立即組織9部消防車25人趕赴事故現(xiàn)場開展救援,對著火設(shè)備和地溝流淌火進(jìn)行撲救;8時48分,因現(xiàn)場火勢較大,向聊城市消防救援支隊(duì)請求支援。9時04分,消防救援支隊(duì)20余部車輛和100余名指戰(zhàn)員到場參與救援,對現(xiàn)場危險源進(jìn)行監(jiān)護(hù),并封堵道路流淌水、排放殘液,持續(xù)監(jiān)測收集消防水,進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)控。同時,根據(jù)現(xiàn)場狀況,對雙氧水生產(chǎn)裝置停車、采取充氮?dú)獾缺Wo(hù)性措施。5月1日12時20分,經(jīng)采取有效措施,現(xiàn)場明火被撲滅。聊城市在事故發(fā)生后,立即啟動聊城市危險化學(xué)品生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案,調(diào)集力量和裝備,全力救治受傷人員,搜救失聯(lián)人員,封閉管理事故現(xiàn)場,安排廠區(qū)技術(shù)人員進(jìn)行工藝處置,緊急停車、關(guān)閥斷料。對多元醇裝置區(qū)和地面流淌火進(jìn)行壓制,對著火罐和鄰近罐進(jìn)行冷卻,將多元醇成品罐防火堤內(nèi)廢液使用防爆隔膜泵輸轉(zhuǎn)至槽車進(jìn)行倒運(yùn)處置,同步清理地面障礙,同時啟動聊城市應(yīng)急醫(yī)療救援機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì),此次事故應(yīng)急救援先后出動消防車58輛、消防救援人員340余名、24臺(套)救援設(shè)備,調(diào)集園區(qū)消防泡沫液60余噸,燃油2700余升,調(diào)派12輛救護(hù)車趕赴現(xiàn)場,出動急救人員36人次,調(diào)集醫(yī)務(wù)人員60余人到崗,全力做好救治準(zhǔn)備。組織國家級、省級安全專家對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察10余次,分析事故原因,研判風(fēng)險隱患并實(shí)時針對性調(diào)整救援方案。截止5月5日12時30分,完成人員搜救、事故現(xiàn)場地面清理工作。經(jīng)對事故現(xiàn)場及周邊大氣環(huán)境、積水水質(zhì)監(jiān)測,所有大氣監(jiān)測點(diǎn)位均全部達(dá)標(biāo),事故廢水均未外排,事故現(xiàn)場及周邊區(qū)域水質(zhì)均達(dá)標(biāo)。
(三)事故應(yīng)急處置評估
綜合評估認(rèn)為,事故企業(yè)專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍與聊城市綜合性消防救援隊(duì)伍,在面臨多元醇儲罐及周邊管廊多處管線泄漏著火和相鄰雙氧水裝置存在較高爆炸風(fēng)險的狀況下,及時撲滅了火勢,未發(fā)生爆炸、人員傷亡等次生災(zāi)害,救援行動科學(xué)高效,采取措施有力有效。事故應(yīng)急處置現(xiàn)場指揮部運(yùn)行基本順暢。但事故企業(yè)先期應(yīng)急處置混亂無序、效率低下,企業(yè)在有監(jiān)控刷臉、人員定位卡等多種措施手段的情況下,傷亡人員底數(shù)長時間不清不明,確定傷亡人數(shù)耗費(fèi)時間過長,造成事故發(fā)生后上報的傷亡人數(shù)多次變化,企業(yè)內(nèi)部各部門之間應(yīng)急處置協(xié)同配合有待提高。在事故信息報送上,存在報送不及時、人員傷亡和失聯(lián)人數(shù)持續(xù)動態(tài)變化掌握不準(zhǔn)確的問題。這暴露出事故企業(yè)向?qū)俚卣坝嘘P(guān)部門報送事故信息意識缺乏、制度不健全;同時,也反映出屬地政府及有關(guān)部門在落實(shí)事故信息報送要求上,思想認(rèn)識有偏差、貫徹執(zhí)行不到位。
五、事故發(fā)生原因
(一)直接原因
操作人員在抽吸成品罐內(nèi)70%雙氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜時,大量抽入了70%雙氧水;工作液配制釜內(nèi)原存有的氧化液、地溝工作液中含有氧化鋁粉末、鈀催化劑粉末、灰塵等雜質(zhì);這些雜質(zhì)引起高濃度雙氧水分解放熱,導(dǎo)致釜內(nèi)溫度升高、雙氧水分解加速、壓力升高,最終引發(fā)高濃度雙氧水發(fā)生劇烈分解爆炸、高濃度雙氧水與工作液體系發(fā)生劇烈凝聚相爆炸,造成工作液配制釜粉碎性解體。
事故發(fā)生前,裝置現(xiàn)場有3名操作人員正在進(jìn)行工作液回收作業(yè),另有事故企業(yè)負(fù)責(zé)人、工藝、設(shè)備和維保等9人正在排查濃縮工藝系統(tǒng)70%雙氧水產(chǎn)品濃度不達(dá)標(biāo)問題,并對現(xiàn)場安全措施進(jìn)行檢查和辦理設(shè)備拆解、臨時管線使用等檢維修作業(yè)審批手續(xù),存在多人聚集情況,造成重大人員傷亡。
(二)管理原因
1. 雙氧水公司
①風(fēng)險辨識缺失。事故發(fā)生前,雙氧水公司在首次開展70%濃度雙氧水抽油(回收濃品A罐含雙氧水的工作液)作業(yè)前,未按照省有關(guān)規(guī)定對生產(chǎn)工藝和作業(yè)活動進(jìn)行全面風(fēng)險排查和辨識,未辨識出該作業(yè)活動遠(yuǎn)高于以往27.5%、50%濃度雙氧水抽油作業(yè)活動帶來的雙氧水分解、爆炸、火災(zāi)等風(fēng)險,未制定相應(yīng)的管控措施。雙氧水公司將70%濃度雙氧水抽油作業(yè)作為常規(guī)作業(yè)管理,未按照公司管理制度要求將其納入非常規(guī)作業(yè),實(shí)施重點(diǎn)關(guān)注,加強(qiáng)安全、質(zhì)量、進(jìn)度、現(xiàn)場和工作協(xié)調(diào),導(dǎo)致作業(yè)過程安全風(fēng)險不受管控。
②抽油作業(yè)管理混亂。針對抽油作業(yè),未按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定安全操作規(guī)程,未詳細(xì)說明作業(yè)過程中配制釜需要控制的溫度、壓力正常范圍及抽油作業(yè)異常處置措施。運(yùn)行職能下屬三個運(yùn)行班組都存在未排空、未沖洗工作液配制釜就開展抽油作業(yè)的習(xí)慣性違章行為,致使事發(fā)前配制釜內(nèi)存有大量含雜質(zhì)的工作液。未按企業(yè)制度要求使用臨時管線,未辦理《臨時管線使用許可證》,未確認(rèn)作業(yè)安全條件,違規(guī)開展抽油作業(yè)。未按照企業(yè)制度要求對夜間抽油作業(yè)提級管理,未安排監(jiān)護(hù)人進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。夜間帶班人員未按規(guī)定落實(shí)帶班職責(zé),不掌握現(xiàn)場作業(yè)情況。
③違規(guī)開展檢維修作業(yè)。檢維修作業(yè)未認(rèn)真落實(shí)國務(wù)院安委會辦公室有關(guān)通報和企業(yè)制度要求,未嚴(yán)格控制作業(yè)風(fēng)險區(qū)域人數(shù),事故發(fā)生時作業(yè)風(fēng)險區(qū)域人員達(dá)12人,導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)擴(kuò)大。檢維修作業(yè)時,3名作業(yè)人員未按照省有關(guān)文件和企業(yè)制度要求佩戴人員定位卡進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域,導(dǎo)致爆炸發(fā)生后,搶險救援不能及時確認(rèn)傷亡人員的位置和數(shù)量。
④工藝論證管理不到位。雙氧水公司在雙氧水質(zhì)量提升項(xiàng)目辦理相關(guān)安全生產(chǎn)審批手續(xù)階段,提供的70%濃度雙氧水工藝安全可靠性論證和連續(xù)運(yùn)行證明材料不真實(shí),違規(guī)取得建設(shè)項(xiàng)目安全審查和70%濃度雙氧水安全生產(chǎn)許可。將事故配制釜的用途由配制工作液、洗滌工作液變更增加了回收成品罐工作液用途后,未履行工藝變更管理手續(xù),未按國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)變更特種設(shè)備使用登記。抽油作業(yè)主要為手動操作,自動化程度不高,未按照省有關(guān)文件要求[]提高自動化管理水平。
⑤安全教育培訓(xùn)不落實(shí)。部分安全教育培訓(xùn)情況未如實(shí)記錄,培訓(xùn)記錄表僅有人員簽字,培訓(xùn)的時間、內(nèi)容和考核情況均為空白。部分安全培訓(xùn)考試走過場,存在考試時同時發(fā)放試題和答案的現(xiàn)象。未認(rèn)真落實(shí)師傅帶徒弟制度,事故裝置DCS操作人員實(shí)習(xí)期不滿2個月獨(dú)立上崗作業(yè),不熟悉崗位安全操作規(guī)程。
⑥事故應(yīng)急管理不到位。雙氧水公司制定的應(yīng)急預(yù)案針對性和可操作性不強(qiáng),未辨識出抽油作業(yè)存在的配制釜超溫、超壓引發(fā)爆炸事故風(fēng)險,未專門針對配制釜等危險性較大的生產(chǎn)設(shè)施編制現(xiàn)場處置方案。事故裝置DCS操作人員未密切關(guān)注運(yùn)行指標(biāo),未對配制釜溫度進(jìn)行全程監(jiān)控并及時發(fā)現(xiàn)異常升溫情況,不熟悉事故應(yīng)急處置措施,不了解配制釜內(nèi)含70%雙氧水的工作液升溫速度過快可能帶來的事故危害后果,未采取有效應(yīng)急處置措施,第一時間撤離現(xiàn)場作業(yè)人員。
2.魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)
作為對雙氧水公司進(jìn)行安全生產(chǎn)直接管理并承擔(dān)管理責(zé)任的責(zé)任主體,履行安全生產(chǎn)直接管理職責(zé)不到位。對雙氧水公司風(fēng)險管控、抽油作業(yè)、工藝管理等方面存在的突出問題疏于管理;未督促雙氧水公司及時排查辨識70%濃度雙氧水成品儲罐抽油作業(yè)活動風(fēng)險,并制定相應(yīng)的管控措施;隱患排查不深入不細(xì)致,未及時發(fā)現(xiàn)雙氧水公司抽油作業(yè)習(xí)慣性違章等事故隱患;對雙氧水公司改變事故配制釜設(shè)計(jì)用途后未履行工藝變更管理手續(xù)監(jiān)督檢查不到位。
3.魯西化工集團(tuán)
作為雙氧水公司的上級公司,對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠,未按規(guī)定配備安全總監(jiān),安全總監(jiān)由公司常務(wù)副總兼任,不符合省有關(guān)規(guī)定;督促化工事業(yè)集團(tuán)落實(shí)對雙氧水公司安全生產(chǎn)直接管理責(zé)任不力;對下屬公司安全生產(chǎn)工作疏于管理,督促雙氧水公司落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力,對雙氧水公司風(fēng)險辨識缺失、抽油作業(yè)管理混亂、違規(guī)開展檢維修作業(yè)等突出問題監(jiān)督檢查不力;對下屬公司工藝改造項(xiàng)目審查把關(guān)不嚴(yán),對雙氧水公司70%濃度雙氧水生產(chǎn)工藝技術(shù)來源未進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)。
4.魯西集團(tuán)
作為魯西化工集團(tuán)的上級公司,對魯西化工集團(tuán)安全管理不到位,未認(rèn)真督促魯西化工集團(tuán)及雙氧水公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
5.顧官屯鎮(zhèn)黨委、政府
落實(shí)屬地安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理責(zé)任不到位。安全生產(chǎn)監(jiān)管力量薄弱,作為安全生產(chǎn)監(jiān)管和?;繁O(jiān)管任務(wù)較重的鄉(xiāng)鎮(zhèn),從事安全監(jiān)管人員編制數(shù)量嚴(yán)重不足,未按規(guī)定配備1名副科級安全監(jiān)管干部;對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。
6.聊城高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展部
履行工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門管理職責(zé)不到位,指導(dǎo)督促工業(yè)行業(yè)企業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理和隱患排查治理不力,未有效督促雙氧水公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和本質(zhì)安全工作。
7.聊城高新區(qū)發(fā)展保障部
履行危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,未有效督促企業(yè)落實(shí)檢維修作業(yè)相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程,推進(jìn)企業(yè)開展風(fēng)險管控和隱患排查工作不力;對壓力容器使用安全監(jiān)察不到位,未發(fā)現(xiàn)雙氧水公司事故配制釜違規(guī)改變設(shè)計(jì)用途,未發(fā)現(xiàn)雙氧水公司事故配制釜未按照規(guī)定辦理特種設(shè)備使用登記的違法行為。
8.聊城高新區(qū)黨工委、管委會
未按規(guī)定對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查,協(xié)助聊城市相關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力。未根據(jù)轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品企業(yè)較多、事故風(fēng)險隱患較大的現(xiàn)狀,配備與安全監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的監(jiān)管隊(duì)伍、裝備等力量;未認(rèn)真督促管委會相關(guān)部門和顧官屯鎮(zhèn)黨委、政府依法履行安全生產(chǎn)相關(guān)職責(zé)。
9.聊城市行政審批服務(wù)局
未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)行政許可審批職責(zé),未認(rèn)真審查雙氧水公司提交的安全條件審查材料,對事故裝置工藝來源真實(shí)性把關(guān)不嚴(yán)。
10.聊城市工業(yè)和信息化局
履行工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門管理職責(zé)不到位,未有效指導(dǎo)聊城高新區(qū)化工行業(yè)主管部門認(rèn)真履行化工行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
11.聊城市應(yīng)急管理局
履行危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位,未有效指導(dǎo)聊城高新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。
12.聊城市委、市政府
未認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院安委會安全生產(chǎn)十五條硬措施和省委、省政府“八抓20條”制度措施,未有效督促聊城市相關(guān)部門和聊城高新區(qū)依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。
六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡免予追究刑事責(zé)任人員(3人)
1.辛濤,雙氧水公司運(yùn)行三班作業(yè)人員,違反操作規(guī)程進(jìn)行抽油作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡,免予追究刑事責(zé)任。
2.王明琦,雙氧水公司運(yùn)行三班作業(yè)人員,違反操作規(guī)程進(jìn)行抽油作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡,免予追究刑事責(zé)任。
3.梁毅,雙氧水公司法定代表人,未嚴(yán)格履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡,免予追究刑事責(zé)任。
(二)已被司法機(jī)關(guān)采取措施人員(5人)
1.于明浩,中共黨員,雙氧水公司運(yùn)行三班調(diào)度。在作業(yè)過程中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪,2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局刑事拘留,2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。
2.榮祿,群眾,雙氧水公司運(yùn)行三班值班長。在作業(yè)過程中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪,2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局刑事拘留,2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。
3.李薈,中共黨員,雙氧水公司運(yùn)行三班DCS操作員。在作業(yè)過程中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪,2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局刑事拘留,2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。
4.王超,中共黨員,雙氧水公司項(xiàng)目職能負(fù)責(zé)人、事發(fā)當(dāng)天帶班領(lǐng)導(dǎo)。違反有關(guān)安全管理的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪,2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局刑事拘留,2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。
5.秦棟,中共黨員,雙氧水公司運(yùn)行職能負(fù)責(zé)人。違反有關(guān)安全管理的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪,2023年5月18日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局取保候?qū)彛?023年6月13日被聊城市公安局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局刑事拘留,2023年6月21日被聊城市東昌府區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。建議依法追究刑事責(zé)任。
以上人員是中共黨員的,由相關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)加強(qiáng)與司法機(jī)關(guān)的溝通協(xié)調(diào),在具備作出黨紀(jì)處分條件后,及時作出處理。
(三)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員(1人)
楊夫東,中共黨員,雙氧水公司副總經(jīng)理,分管運(yùn)行、工藝、設(shè)備等生產(chǎn)單元。違反有關(guān)安全管理的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議依法追究刑事責(zé)任。
(四)建議企業(yè)層面給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員(18人)
1.劉冰,中共黨員,雙氧水公司工藝職能負(fù)責(zé)人(技術(shù)科科長)。未履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定完善抽油作業(yè)安全操作規(guī)程,未認(rèn)真排查雙氧水成品儲罐抽油作業(yè)活動風(fēng)險點(diǎn)并制定相應(yīng)的管控措施。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,因無黨內(nèi)職務(wù),給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期二年)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
2.王彥國,中共黨員,時任雙氧水公司設(shè)備職能負(fù)責(zé)人(設(shè)備科副科長)。對檢維修作業(yè)方案審核把關(guān)不到位,未辨識到事故配制釜抽油作業(yè)對現(xiàn)場檢維修作業(yè)人員可能帶來的安全風(fēng)險;事故配制釜的用途發(fā)生改變后,未按規(guī)定申請變更特種設(shè)備使用登記。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,因無黨內(nèi)職務(wù),給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期二年)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
3.石吉泉,中共黨員,雙氧水公司安全科科長。對現(xiàn)場作業(yè)情況隱患排查不深入,未發(fā)現(xiàn)并制止長期存在的違反操作規(guī)程從事配制釜抽油作業(yè)行為[];對相關(guān)職能部門未認(rèn)真組織培訓(xùn)考試、未如實(shí)記錄培訓(xùn)情況監(jiān)督不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,因無黨內(nèi)職務(wù),給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期二年)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
4.劉云棟,中共黨員,時任雙氧水公司電儀職能負(fù)責(zé)人(電儀車間電儀副主任)。對公司人員定位卡佩戴情況監(jiān)督檢查不到位,未及時發(fā)現(xiàn)維保單元檢維修作業(yè)人員不按規(guī)定佩戴人員定位卡進(jìn)入作業(yè)區(qū)域的違規(guī)行為[]。對爆炸發(fā)生后搶險救援不能及時確認(rèn)傷亡人員的位置和數(shù)量負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,因無黨內(nèi)職務(wù),給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期二年)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
5.王和生,中共黨員,雙氧水公司分管電儀職能負(fù)責(zé)人(分管電儀職能副處長),2020年雙氧水質(zhì)量提升項(xiàng)目建設(shè)負(fù)責(zé)人。在雙氧水質(zhì)量提升項(xiàng)目辦理相關(guān)安全生產(chǎn)許可手續(xù)階段,提供的70%濃度雙氧水工藝安全可靠性論證和連續(xù)運(yùn)行證明材料不真實(shí),違規(guī)取得項(xiàng)目安全審查和安全生產(chǎn)許可。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,因無黨內(nèi)職務(wù),給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期二年)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
6.楊丙磊,雙氧水公司安全總監(jiān),雙氧水公司黨支部紀(jì)委委員、宣傳委員。履行安全總監(jiān)職責(zé)不力[],對運(yùn)行職能作業(yè)人員違章作業(yè)未有效監(jiān)督糾正[];督促工藝、安全、設(shè)備等職能部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位[]。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
7.劉丙敏,魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)運(yùn)行安全管理部部長,魯西集團(tuán)化工機(jī)關(guān)第三黨支部書記。未按照崗位職責(zé)要求[]對雙氧水公司1#濃品工段停車期間進(jìn)行安全檢查;未能及時阻止和糾正雙氧水公司運(yùn)行職能從業(yè)人員習(xí)慣性違反操作規(guī)程進(jìn)行抽油作業(yè)的行為[]。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
8.張承鋒,中共黨員,魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)工藝安全管理部部長。對雙氧水公司未建立完善配制釜抽油作業(yè)安全操作規(guī)程監(jiān)督檢查不到位[],未督促雙氧水公司及時排查辨識抽油作業(yè)活動風(fēng)險點(diǎn)。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,因無黨內(nèi)職務(wù),給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期二年)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
9.李道嶺,中共黨員,魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)設(shè)備安全管理部部長。對雙氧水公司設(shè)備職能業(yè)務(wù)指導(dǎo)不夠[],未督促雙氧水公司加強(qiáng)節(jié)假日期間檢維修作業(yè)管理,從嚴(yán)控制作業(yè)人員數(shù)量。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,因無黨內(nèi)職務(wù),給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期二年)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
10.李書海,中共黨員,魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)安全監(jiān)督管理部部長。履行制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程工作職責(zé)不到位[];未組織督促雙氧水公司針對配制釜等危險性較大的生產(chǎn)設(shè)施編制相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案[]。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,因無黨內(nèi)職務(wù),給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期二年)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
11.路正攀,時任魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)黨委委員,魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)總經(jīng)理助理兼魯西聚碳酸酯有限公司黨總支部書記、副總經(jīng)理(主持工作)。分管工藝安全管理部。疏于管理,對分管的工藝安全管理部未嚴(yán)格履行工藝安全管理、未認(rèn)真組織開展作業(yè)活動風(fēng)險點(diǎn)排查失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
12.金同營,魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)黨委委員,魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)副總經(jīng)理,分管安全監(jiān)督管理部。疏于管理,督促化工事業(yè)集團(tuán)相關(guān)職能部門和雙氧水公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力;履行制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程崗位職責(zé)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
13.解傳瑋,中共黨員,時任魯西化工集團(tuán)健康安全環(huán)保部副部長(主持工作)。督促化工事業(yè)集團(tuán)和雙氧水公司履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位,對下屬單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,因無黨內(nèi)職務(wù),給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告(影響期二年)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
14.鄧紹云,魯西化工集團(tuán)副總經(jīng)理、魯西化工集團(tuán)化工事業(yè)集團(tuán)黨委書記兼總經(jīng)理,負(fù)責(zé)化工事業(yè)集團(tuán)全面工作,并分管化工事業(yè)集團(tuán)運(yùn)行安全管理部。作為對雙氧水公司進(jìn)行安全生產(chǎn)直接管理并承擔(dān)管理責(zé)任的化工事業(yè)集團(tuán)主要負(fù)責(zé)人,履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位。對化工事業(yè)集團(tuán)各職能部門和雙氧水公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任失察失管。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
15.楊本華,魯西集團(tuán)黨委委員,魯西化工集團(tuán)高級副總經(jīng)理、總工程師兼總工辦主任。分管魯西化工集團(tuán)技術(shù)管理工作。對雙氧水公司2020年雙氧水質(zhì)量提升改造項(xiàng)目可行性審查把關(guān)不嚴(yán),未對70%濃度雙氧水工藝來源和技術(shù)可靠性進(jìn)行認(rèn)真審核。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度給予撤職處理。中國中化擬給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分,降為下一職級非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),扣發(fā)年度績效獎金,取消年度任期全部激勵。
16.姜吉濤,中共黨員,魯西化工集團(tuán)副總經(jīng)理,協(xié)助安全總監(jiān)分管安全生產(chǎn)工作,分管健康安全環(huán)保部。對健康安全環(huán)保部和化工事業(yè)集團(tuán)未落實(shí)安全生產(chǎn)工作職責(zé)失察,對雙氧水公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入、不細(xì)致。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度進(jìn)行處理。中國中化擬給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分,年度績效等級為C或以下,扣發(fā)年度績效獎金40%。
17.張金林,時任魯西集團(tuán)黨委副書記、安全總監(jiān),魯西化工集團(tuán)常務(wù)副總經(jīng)理。未按照安全總監(jiān)職責(zé)要求[]專項(xiàng)分管安全生產(chǎn)工作,協(xié)助主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度進(jìn)行處理。中國中化擬給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分,免去魯西集團(tuán)安全總監(jiān)職務(wù),年度績效等級為C或以下,扣發(fā)年度績效獎金60%。
18.王延吉,時任魯西集團(tuán)黨委書記、魯西化工集團(tuán)總經(jīng)理。未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),未按規(guī)定[]確定符合條件的安全總監(jiān)。疏于管理,對魯西化工集團(tuán)分管負(fù)責(zé)人及下屬單位主要負(fù)責(zé)人未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議按照干部管理權(quán)限給予黨紀(jì)政務(wù)處分,建議企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理制度進(jìn)行處理。中國中化擬給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分,年度績效等級為C或以下,扣發(fā)年度績效獎金40%。
(五)建議黨委政府及部門層面給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理人員(18人)
1.謝添,中共黨員,聊城高新區(qū)顧官屯鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長,主持顧官屯鎮(zhèn)政府全面工作。履行屬地安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理責(zé)任不到位,組織對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其政務(wù)記過處分。
2.陳瑋,中共黨員,聊城高新區(qū)顧官屯鎮(zhèn)黨委書記,主持顧官屯鎮(zhèn)黨委全面工作。履行屬地安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理責(zé)任不到位,未強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管力量建設(shè)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
3.田源,中共黨員,聊城高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展部副部長、三級主管,負(fù)責(zé)工業(yè)和信息化工作,分管工業(yè)和信息化辦公室。未認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門工作職責(zé),對雙氧水公司安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)降級處分。
4.申志軍,中共黨員,聊城高新區(qū)發(fā)展保障部二級主管、聊城化工產(chǎn)業(yè)園安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室主任,主持安全生產(chǎn)全面工作,負(fù)責(zé)危險化學(xué)品和煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。履行危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,未有效督促雙氧水公司落實(shí)檢維修作業(yè)相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)降級處分。
5.崔琰,中共黨員,聊城高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展部部長、二級主管,主持經(jīng)濟(jì)發(fā)展部全面工作。未認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門工作職責(zé),對雙氧水公司安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。
6.楊繼文,中共黨員,聊城高新區(qū)發(fā)展保障部部長、二級主管,主持發(fā)展保障部全面工作。督促安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室履行危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,督促質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督辦公室履行壓力容器使用安全監(jiān)察職責(zé)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。
7.邵良臣,中共黨員,聊城高新區(qū)管委會二級專員,分管市場監(jiān)管工作。督促發(fā)展保障部履行壓力容器安全監(jiān)察職責(zé)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。
8.朱煒,中共黨員,聊城高新區(qū)黨工委副書記、管委會副主任,分管工業(yè)和信息化工作。督促經(jīng)濟(jì)發(fā)展部履行工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。
9.赫占廷,中共黨員,聊城高新區(qū)管委會副主任,事故發(fā)生時分管應(yīng)急管理工作。督促發(fā)展保障部履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
10.崔憲奎,中共黨員,聊城高新區(qū)黨工委書記、管委會主任,主持聊城高新區(qū)黨工委、管委會全面工作。履行高新區(qū)黨工委、管委會安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位,督促高新區(qū)管委會分管領(lǐng)導(dǎo)和顧官屯鎮(zhèn)黨委、政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
11.田西坡,中共黨員,聊城市行政審批服務(wù)局黨組成員、副局長、二級調(diào)研員,分管安全生產(chǎn)審批科。對未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)許可審批職責(zé)失察,未認(rèn)真審查雙氧水公司提交的安全條件審查材料,對事故裝置工藝來源真實(shí)性把關(guān)不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
12.閆友亮,中共黨員,聊城市行政審批服務(wù)局黨組副書記、局長,主持聊城市行政審批服務(wù)局全面工作。對聊城市行政審批服務(wù)局安全生產(chǎn)許可審批工作領(lǐng)導(dǎo)不力,未認(rèn)真審查雙氧水公司提交的安全條件審查材料,對事故裝置工藝來源真實(shí)性把關(guān)不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其政務(wù)警告處分。
13.黃性利,中共黨員,聊城市工業(yè)和信息化局黨組成員,聊城市工業(yè)行業(yè)服務(wù)中心黨委書記、主任,分管聊城市工業(yè)和信息化局化工產(chǎn)業(yè)科。對未嚴(yán)格履行化工行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)失察,對聊城高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展部化工行業(yè)安全生產(chǎn)管理工作指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
14.解志超,中共黨員,聊城市工業(yè)和信息化局黨組書記、局長,主持聊城市工業(yè)和信息化局全面工作。對聊城市工業(yè)和信息化局履行化工行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)不力,對聊城高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展部化工行業(yè)安全生產(chǎn)管理工作指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其政務(wù)警告處分。
15.翟榮忠,中共黨員,聊城市應(yīng)急管理局黨委委員、副局長,分管危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理科。對履行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)不力,對聊城高新區(qū)發(fā)展保障部危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管工作指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
16.趙松儉,中共黨員,聊城市應(yīng)急管理局黨委書記、局長,主持聊城市應(yīng)急管理局全面工作。對聊城市應(yīng)急管理局履行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)不力,對聊城高新區(qū)發(fā)展保障部危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管工作指導(dǎo)不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其政務(wù)警告處分。
17.王剛,中共黨員,聊城市政府黨組成員、副市長,分管工業(yè)和信息化工作。督促聊城市工業(yè)和信息化局履行化工行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其誡勉。
18.劉文強(qiáng),中共黨員,聊城市委常委、常務(wù)副市長,分管安全生產(chǎn)工作。督促聊城市應(yīng)急管理局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其批評教育、責(zé)令其作出深刻檢查。
(六)行政處罰建議
1.雙氧水公司。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第三項(xiàng)的規(guī)定[],由聊城市應(yīng)急局對雙氧水公司處200萬元以上1000萬元以下的罰款。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款的規(guī)定,依法吊銷雙氧水公司70%濃度雙氧水質(zhì)量提升改造項(xiàng)目的有關(guān)安全生產(chǎn)許可證。
2.魯西化工集團(tuán)。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第三項(xiàng)的規(guī)定,由聊城市應(yīng)急局對魯西化工集團(tuán)處200萬元以上1000萬元以下的罰款。該集團(tuán)未按規(guī)定設(shè)置安全總監(jiān),建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十五條第二項(xiàng)的規(guī)定,由聊城市應(yīng)急局對魯西化工集團(tuán)處3萬元以上10萬元以下的罰款。
3.范宗哲,雙氧水公司工藝職能工藝員。違反公司安全管理規(guī)定[]組織安排抽油作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十六條第二款的規(guī)定[],由聊城市應(yīng)急局對其處5萬元以上20萬元以下的罰款。
4.葛令偉,雙氧水公司運(yùn)行二班調(diào)度。違反公司安全管理規(guī)定[],未按要求交接抽油作業(yè)工作任務(wù)和注意事項(xiàng)并如實(shí)填寫交接班記錄表。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十六條第二款的規(guī)定[],由聊城市應(yīng)急局對其處5萬元以上20萬元以下的罰款。
5.劉新凱,雙氧水公司運(yùn)行三班現(xiàn)場操作員。違反公司操作規(guī)程[],未排空、沖洗工作液配制釜就開展抽油作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第七十六條第二款的規(guī)定[],由聊城市應(yīng)急局對其處5萬元以上20萬元以下的罰款。
(七)其他處理建議
責(zé)成魯西化工集團(tuán)向中化集團(tuán)和聊城市委、市政府作出深刻書面檢查。責(zé)成聊城高新區(qū)黨工委、管委會向聊城市委、市政府作出深刻書面檢查。責(zé)成聊城市委、市政府向省委、省政府作出深刻書面檢查。
七、事故主要教訓(xùn)
(一)安全發(fā)展理念樹立不牢。聊城市委、市政府未認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院安委會安全生產(chǎn)十五條硬措施和省委、省政府“八抓20條”創(chuàng)新措施,對相關(guān)部門和聊城高新區(qū)安全生產(chǎn)工作落實(shí)情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位,在抓安全生產(chǎn)日常監(jiān)督、教育培訓(xùn)方面存在明顯短板。聊城高新區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法力量建設(shè)較為滯后,未針對魯西化工園區(qū)規(guī)模大、企業(yè)類型多、事故風(fēng)險隱患較大的現(xiàn)狀,配備與安全監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的監(jiān)管執(zhí)法力量,現(xiàn)有力量與監(jiān)管任務(wù)不成正比,且專業(yè)性有待加強(qiáng)。魯西化工集團(tuán)作為中化集團(tuán)子公司,沒有切實(shí)扛穩(wěn)國有企業(yè)政治責(zé)任,對安全生產(chǎn)工作的重要性認(rèn)識不夠,未按規(guī)定配備安全總監(jiān),對下屬公司安全生產(chǎn)工作疏于管理,對雙氧水公司習(xí)慣性違章作業(yè)、應(yīng)急管理和安全培訓(xùn)不到位等突出問題監(jiān)督檢查不力。
(二)安全生產(chǎn)源頭把控失守。雙氧水公司作為全國少數(shù)幾家70%濃度雙氧水生產(chǎn)企業(yè)之一,在引進(jìn)該生產(chǎn)工藝時,未對工藝安全可靠性進(jìn)行充分論證,未對安全風(fēng)險進(jìn)行充分辨識,導(dǎo)致高濃度雙氧水生產(chǎn)工藝不夠成熟穩(wěn)定,風(fēng)險管控不到位,操作規(guī)程不詳細(xì)、不具體。聊城市行政審批部門對危險化學(xué)品技術(shù)改造項(xiàng)目源頭把控不夠嚴(yán)格,未認(rèn)真審查雙氧水公司提交的安全條件審查材料,對工藝來源真實(shí)性把關(guān)不嚴(yán),導(dǎo)致事故項(xiàng)目違規(guī)取得建設(shè)項(xiàng)目安全審查和安全生產(chǎn)許可。
(三)從業(yè)人員培訓(xùn)教育不到位。雙氧水公司未認(rèn)真組織全體從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn),部分安全教育培訓(xùn)記錄未如實(shí)記錄,一些安全培訓(xùn)考試走過場,考核結(jié)果不能真實(shí)反映從業(yè)人員的安全知識掌握情況。高危作業(yè)崗位師傅帶徒弟制度落實(shí)不到位,事故裝置DCS操作人員實(shí)習(xí)期不滿2個月就獨(dú)立上崗作業(yè),不熟悉事故應(yīng)急處置措施,出現(xiàn)險情后未采取有效的應(yīng)急處置措施。該公司在有多種技術(shù)手段查驗(yàn)人員的情況下,報告的傷亡人數(shù)多次變化,事發(fā)后1天多才核準(zhǔn)傷亡人數(shù),造成不良影響。聊城市工信局、應(yīng)急局及聊城高新區(qū)管委會相關(guān)部門對企業(yè)安全教育培訓(xùn)監(jiān)督指導(dǎo)不到位,未有效督促企業(yè)通過開展班前會、開工第一課、事故警示等活動進(jìn)一步提升員工遵章守紀(jì)意識和崗位安全實(shí)操能力。
(四)隱患排查治理不夠深入。魯西化工集團(tuán)及下屬事業(yè)部、雙氧水公司沒有牢固樹立隱患就是事故的理念,開展隱患排查不深入、不徹底,長期以來未發(fā)現(xiàn)雙氧水公司擅自變更事故配置釜用途、習(xí)慣性違章抽油作業(yè)等事故隱患。雙氧水公司夜間帶班人員、運(yùn)行值班長均未按要求開展夜間巡查檢查,不掌握現(xiàn)場作業(yè)情況,均未有效制止現(xiàn)場作業(yè)人員違反操作規(guī)程從事配制釜抽油作業(yè)行為。聊城市政府相關(guān)部門在執(zhí)法檢查、督導(dǎo)督查過程中,工作不夠深入細(xì)致,質(zhì)量水平不高。同時,聊城市安全生產(chǎn)領(lǐng)域監(jiān)管執(zhí)法方式較為單一,缺少運(yùn)用大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)控企業(yè)違法行為的手段,一定程度上放任了企業(yè)習(xí)慣性違章行為長期存在。
八、事故整改和防范措施
(一)強(qiáng)化落實(shí)化工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各企業(yè)特別是危險化學(xué)品企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn),嚴(yán)格對照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任清單》,進(jìn)一步修訂完善并嚴(yán)格落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任清單,全面消除責(zé)任盲區(qū)和管理漏洞。要建立健全企業(yè)內(nèi)部考核獎懲機(jī)制,督促從業(yè)人員嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任,嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程,堅(jiān)決杜絕“燈下黑”。國有化工及危化品企業(yè)要帶頭落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,把握好發(fā)展與安全、創(chuàng)新與安全的關(guān)系,科學(xué)設(shè)置內(nèi)部安全管理機(jī)構(gòu),確保安全職責(zé)分工明確、落實(shí)精準(zhǔn)、不留空擋。
(二)強(qiáng)化企業(yè)安全風(fēng)險辨識管控。各危險化學(xué)品企業(yè)要組織全員對整個廠區(qū)的安全風(fēng)險進(jìn)行辨識,對風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行逐個評估,深入研究制定嚴(yán)格的管控措施,并根據(jù)崗位安全職責(zé),將風(fēng)險和措施兩個清單逐級、逐項(xiàng)分解到企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、其他負(fù)責(zé)人和各部門(單位)、車間、班組及每個崗位。同時,逐個崗位進(jìn)行針對性的教育培訓(xùn),并抓好落實(shí),確保風(fēng)險辨識全面、深入、徹底,管控措施得力有效。特別要重視各類臨時作業(yè)、非常規(guī)作業(yè)的風(fēng)險管控,要從方案編制、人員培訓(xùn)教育、作業(yè)風(fēng)險分析、安全技術(shù)交底、作業(yè)票審批、現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)等各個環(huán)節(jié)全過程加強(qiáng)安全管控,確保作業(yè)安全。要嚴(yán)把新上項(xiàng)目、技改項(xiàng)目審查關(guān),全面科學(xué)系統(tǒng)評估風(fēng)險,從源頭上控制產(chǎn)生系統(tǒng)風(fēng)險。
(三)強(qiáng)化企業(yè)反“三違”行為主體地位。各危險化學(xué)品企業(yè)要嚴(yán)格按照《山東省危險化學(xué)品企業(yè)反“三違”行動指南(試行)》要求,建立健全“三違”行為清單,制定并嚴(yán)格落實(shí)管控措施,定期開展檢查、考核與評估,推進(jìn)“三違”行為常態(tài)化治理。嚴(yán)禁非操作人員進(jìn)入危險化學(xué)品生產(chǎn)裝置、儲存設(shè)施等高危場所,因安全環(huán)保檢查、檢維修等特殊原因需進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域的,要嚴(yán)格控制進(jìn)入現(xiàn)場人數(shù)。對涉及易燃易爆、劇毒物料的運(yùn)行裝置進(jìn)行檢維修作業(yè)時,作業(yè)風(fēng)險區(qū)域原則上不超過6人。要用好人員自動定位等信息化系統(tǒng),強(qiáng)化現(xiàn)場作業(yè)人員管控,及時預(yù)警處理。落實(shí)事故信息報告主體責(zé)任、提高緊急信息報送能力。要利用機(jī)械化、自動化技術(shù),以機(jī)械化生產(chǎn)替換人工作業(yè),以自動化控制減少人為操作,消除人員在危險環(huán)境中暴露和人為誤操作帶來的安全風(fēng)險。
(四)深入推進(jìn)重大事故隱患排查整治和化工行業(yè)整治提升專項(xiàng)行動。各級各有關(guān)部門和企業(yè)在全面貫徹落實(shí)《全國重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動總體方案》和我省實(shí)施方案的基礎(chǔ)上,突出排查整治高危行業(yè)特別是危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查整治。制定詳細(xì)的檢查表,明確檢查點(diǎn)位、標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)和懲罰措施,對危險化學(xué)品企業(yè)重點(diǎn)場所、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人員、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行清單化檢查。對查處的重大事故隱患要實(shí)行掛牌督辦,并堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)或者停止使用相關(guān)設(shè)施、設(shè)備,對排查發(fā)現(xiàn)的隱患問題要盯住不放,堅(jiān)決督促整改到位。為深刻吸取事故教訓(xùn),有效防范化解危險化學(xué)品領(lǐng)域重大安全風(fēng)險,在全省范圍內(nèi)部署開展為期兩年的化工行業(yè)安全生產(chǎn)整治提升專項(xiàng)行動,抽調(diào)精干力量,成立工作專班,聚焦風(fēng)險防控、排查整治、監(jiān)管執(zhí)法、源頭治理、責(zé)任落實(shí)五個方面開展各類整治活動,從根本上解決我省危險化學(xué)品領(lǐng)域存在的問題短板,全面提升化工行業(yè)全生命周期本質(zhì)安全水平。
(五)持續(xù)加強(qiáng)安全監(jiān)管執(zhí)法檢查。各有關(guān)部門要認(rèn)真履行“三管三必須”規(guī)定,敢于動真碰硬,防止監(jiān)管執(zhí)法“寬松軟虛”,切實(shí)加強(qiáng)對危險化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管執(zhí)法檢查,突出對領(lǐng)導(dǎo)帶班制度、危險作業(yè)報告制度、檢維修作業(yè)制度落實(shí)情況和高風(fēng)險危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目的事中事后監(jiān)督檢查,要深入企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)一線,聚焦臨時管線作業(yè)、檢維修作業(yè)等事故易發(fā)環(huán)節(jié)和風(fēng)險高、不放心的重點(diǎn)企業(yè),提高執(zhí)法檢查精準(zhǔn)性,確保查細(xì)、查深、查透,嚴(yán)防走形式、走過場。要強(qiáng)化嚴(yán)懲重罰,對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為特別是“三違”行為,要堅(jiān)決立案查處,依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任者的責(zé)任。
(六)堅(jiān)決守住守牢安全生產(chǎn)底線。各級各有關(guān)部門要堅(jiān)持人民至上、生命至上,樹牢安全發(fā)展理念,以時時放心不下的責(zé)任感抓實(shí)安全生產(chǎn)工作。要切實(shí)壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、屬地管理責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任,特別是要加強(qiáng)各類工業(yè)園區(qū)和功能區(qū)安全監(jiān)管,厘清安全監(jiān)管職責(zé),配齊配強(qiáng)安全監(jiān)管力量。要切實(shí)打通安全生產(chǎn)政策措施落實(shí)的“最后一公里”,加強(qiáng)危險化學(xué)品安全管理,強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政許可等源頭管理和生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、運(yùn)輸、使用等環(huán)節(jié)的管控,強(qiáng)力推動安全生產(chǎn)舉報制度落實(shí),充分發(fā)揮職工群眾監(jiān)督作用,有效防范化解重大事故風(fēng)險,堅(jiān)決遏制重大危險化學(xué)品事故發(fā)生。


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